北京麻醉耗材呼气末二氧化碳波形

呼吸损伤、呼吸抑制、低通气、呼吸衰竭，讲者都给出了明确的定义，广大青年麻醉医师应当区分对待，不能混淆。讲题中提及的无痛诊疗麻醉配方（咪达唑仑+芬太尼）有别于中国，但是无论麻醉如何选择，无痛诊疗中的呼吸损伤、低通气、呼吸抑制等问题都不容忽视，处理不及时可能带来严重的后果。依据讲课中列举以及发表的文章来看，呼气末二氧化碳监测（PETCO2监测）尤其是微旁流PETCO2监测任重道远，现阶段临床医师可以先将其应用于老年人、合并症较多患者，以期未来可以逐渐普及应用于所有无痛诊疗之中，将呼吸相关不良事件发生率降低。呼气末二氧化碳监测可反映肺通气，还可反映肺血流。北京麻醉耗材呼气末二氧化碳波形

对复合麻醉患者以及手术室外中度麻醉患者，呼末二氧化碳监测可以较血氧饱和度更早（提前5分钟左右）发现通气不足、气道梗阻及呼吸抑制，降低麻醉风险，增加患者安全，减少麻醉副反应发生率。对全麻复苏期拔管患者，尤其危重症、儿童以及高龄患者，呼末二氧化碳监测可以降低呼吸衰竭发生率，减少二次置管率。还可以用于麻醉机和呼吸机的安全应用，各类呼吸功能不全，心肺复苏，严重休克，心力衰竭和肺梗塞，确定全麻气管内插管的位置，无痛胃肠镜及其他静脉麻醉病人全麻呼气末二氧化碳正常值呼气末二氧化碳监测导管操作简单，连接方便，可转接多个厂家多种CO2监护设备。

将连续测定的PETCO2自动描绘成一条动态变化曲线，称之为“量化二氧化碳波形图”。量化二氧化碳波形图拥有高敏感性和高特异性以证明气管导管放置的正确性，是目前可靠的插管确认和检查方法。描记波形图的比较高峰尖出现在每次呼气末，插管成功后PETCO2峰值> 10mmHg。在对插管患者进行CPR时，持续低PETCO2峰值< 10mmHg，提示胸外按压质量很差。在CPR过程中，忽然PETCO2的持续增高自主循环恢复，峰值升高至> 25mmHg时应立即检查颈动脉搏动并描记心电图。

对于小气道梗阻导致通气困难的患者，如重症和慢性阻塞性肺病患者，在采用时间二氧化碳分压监测仪时，由于肺泡内气体排出速度缓慢，时相Ⅱ波形上升趋于平缓。气体存留在肺泡内的时间较久，肺泡气的二氧化碳分压更接近静脉血二氧化碳分压。这一部分气体在呼气后期缓慢排出，使得二氧化碳波形在时相Ⅲ呈斜向上的鲨鱼鳍样特征性改变(图4)。可以根据此特征性图形初步判断气道梗阻情况。严重气道梗阻患者，因死腔通气比例增大，可导致呼出气二氧化碳分压下降。优化通气条件建议机械通气患者监测ETCO2。对需要简易呼吸器和呼吸机通气辅助通气的患者，持续监测ETCO2可以及时发现通气过度或通气不足，指导优化通气条件，如通气频率和呼吸机触发条件等。对于性高浓度二氧化碳通气患者可以精确调整吸入二氧化碳浓度。使用容量-二氧化碳分压监测仪还可以评估单肺通气患者通气血流比。评估通气血流比还有利于滴定呼气末正压的设置。3循环功能评价判断自主循环恢复推荐监测ETCO2协助判断自主循环恢复。在心肺复苏的高级生命支持阶段，ETCO2数值突然上升10mmHg以上预示自主循环恢复。但复苏过程中ETCO2数值的变化受肾上腺素、碳酸氢钠等药物以及胸外按压质量的影响。呼气末二氧化碳监测对呼吸抑制监护和干预心电监护，可以减少通气不足发生率31%。

CO2吸收剂失效MaplesonD系统新鲜气流不足。（3）呼出气PETCO2波形异常：上升段延长提示因呼吸道高位阻塞或支气管痉挛以致呼气流量下降，肺泡平台倾斜度增加，说明因慢性阻塞性肺疾患或气管痉挛使肺泡排气不均。某些波形改变不一定是病理现象，如潮气量不足时，使用面罩，可看到不规则的或截锥形的波形；侧卧位机械通气时，肺泡平台呈驼峰状，Bain环路时可见慢频率呼吸心源性起伏和“Bain隆凸”波形。（4）PETCO2偏差:当PETCO2接近PACO2逐渐升高，说明肺泡通气不足或进入肺泡的CO2增加，如恶性高热；PETCO2逐渐下降，说明存在过度通气或循环系统的低排综合征。PETCO2逐渐下降，说明因肺栓塞造成CO2输送突然中断。周健等[5]认为：PETCO2骤降是空气栓塞的早期表现，可以在循环系统出现症状之前诊断空气栓塞，在多普列超声仪未能广泛应用的情况下，应常规持续PETCO2监测。三、呼气末二氧化碳监测的临床应用及意义（一）监测通气功能无明显心肺疾病的患者V/Q比值正常。一定程度上PETCO2可以反映PaCO2。正常PETCO2为5%，而1%CO2约等于11Kpa（），因此，PETCO2为5Kpa（38mmHg）通气功能有改变时，PETCO2接近PACO2和PaCO2，故PETCO2逐渐增高是反映通气不足。呼气末二氧化碳监测是心肺复苏过程中重要监测项目。四川一次性使用呼气末二氧化碳监测

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1）波形直观，有特征性、数值高，较手控通气后PETCO2更有助于迅速准确地判断导管位置，（2）有助于判断无通气期间体内CO2蓄积情况，尤其在插管时间较长情况下，机体尚未缺氧，但已出现CO2蓄积，因此，在无通气时间超过90秒后，应终止插管操作，重新面罩给O2通气，所以PETCO2波形图是指导经鼻插管的基本原则。3、看到正常的顺应性环（PV环），由此可以避免发生气管导管误入食管内的错误判断。（四）及时发现呼吸机的机械故障如接头脱落，回路漏气，导管扭曲、气管阻塞、活瓣失灵以及其他机械故障等，PETCO2图形在临床上可以发生变化，呼吸环路接头脱落、回路漏气常见于气管导管与螺纹管之间的脱落，螺纹管与麻醉机之间的脱落或呼吸囊连接处的脱落，头面部手术的操作容易造成接头处脱落而观察者往往由遮挡而难以发现，如作了PETCO2监测时，可及时发现二氧化碳波形消失，同时伴有气管压力骤然下降。导管扭曲打折，气道阻塞、活瓣失灵，也会发生二氧化碳波形的消失或明显的下降，同时也会发现气道压力猛增，这时只要能及时发现并排除阻塞就可转危为安。如导管为部分梗阻表现为PETCO2增高，同时伴有气道压力增高，压力波形变尖，平台降低，应及时解除梗阻。北京麻醉耗材呼气末二氧化碳波形

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